特別地区内における教育又は学術研究として行う鉱物の
掘採等の届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

申請者の住所及び氏名 　　　　　　　
（）　　　印　　

　　広島県自然環境保全地域特別地区内において行為をいたしたく、次のとおり届けます。

掘採する鉱物又
は採取する土石
の種類及び数量				
目的				
行為地	安芸太田町大字　　　　　　字　　　　　　番地	地目	
	（　　　　　　　　　地先）		
行為地および
その付近の状況				
施行方法				
予定期日	着手			
	完了			
備考				
　注　様式第１号の１注各号の規定は、この様式に準用する。