年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

申請者の住所及び氏名 　　　　　　　
（）　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第16条第９項の規定により、広島県自然環境保全地域特別地区内が指定（拡張）された際、行為に着手していたので、次のとおり届けます。

行為の種類				
目的				
行為地	安芸太田町大字　　　　　　字　　　　　　番地	地目	
	（　　　　　　　　　地先）		
施行方法				
完了の日又は
予定日				
備考				
　注　様式第１号の１注各号の規定は、この様式に準用する。