年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

申請者の住所及び氏名 　　　　　　　
（）　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第25条第１項の規定により、広島緑地環境保全地域内において行為をいたしたく、次のとおり届けます。

行為の種類				
目的				
行為地	安芸太田町大字　　　　　　字　　　　　　番地	地目	
	（　　　　　　　　　地先）		
行為地及びその
付近の状況				
施行方法				
予定日	着手			
	完了			
備考				
　注　様式第１号の１注各号の規定は、この様式に準用する。