県自然環境保全地域普通地区内○○○○行為届出書

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63条）第18条第１項の規定により、広島県自然環境保全地域普通地域内において○○○○行為をいたしたく、次のとおり届出ます。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名 　　　　　　　
（）　　　印　　

　　　安芸太田町長　様

　（備考）
　１　添付図面及び記入事項についてはそれぞれの行為につき、様式第１号に準ずること。
　２　申請文の「○○○○行為」の箇所には、工作物の新築、土石の採取等行為の種類を記入すること。