年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

完　　　　　　了　　　　　　届

　１　許可年月日
　２　許可番号
　３　行為地
　４　行為内容
　５　着工年月日及び完了年月日
　６　その他