野生動植物保護地区内野生動植物捕獲等の許可申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

申請者の住所及び氏名 　　　　　　　
（）　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第17条第３項第６号の規定により、○○県自然環境保全地域野生動植物保護地区内における野生動植物の捕獲（採取）の許可を受けたく、次のとおり申請します。

目的		
行為地		
行為地及びその付近の状況		
捕獲又は採取する動植物の種類及び数量		
捕獲又は採取の施行方法		
予定
期日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考		

　注　様式第１号の１（工作物の新築、増築、改築の場合）注各号の規定は、この様式に準用する。