特別地区内汚水等の排出許可申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第16条第４項第７号の規定により、○○県自然環境保全地域特別地区内における汚水等の排出の許可を受けたく、次のとおり申請します。
目的		
行為地		
汚水等の種類及び原因		
施 行 方 法	汚水等の処理施設の種類、規模及び能力		
	汚水等の水質		
	排出の時期
及び量		
	指定水域等への
排出方法		
予定日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考		
　注　様式第１号の１（工作物の新築、増築、改築の場合）注各号の規定は、この様式に準用する。