特別地区内水位（水量）に増減を及ぼさせる行為許可申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第16条第４項第５号の規定により、○○県自然環境保全地域特別地区内における水位（水量）に増減を及ぼされる行為の許可を受けたく、次のとおり申請します。
目的		
行為地		
施 行 方 法	水位（水量）の
増減の及ぶ範囲		
	水位（水量）の
増減の原因とな
る行為・設備等		
	水位（水量）の
増減の内容		
予定日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考		
　注　１　「備考」欄には、他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときはその旨を、行為地が河川法の適用河川又は準用河川である場合には、同法第17条又は第18条の規定に基づく許可を受けた内容を記載すること。
　　　２　様式第１号の１（工作物の新築、増築、改築の場合）注各号の規定は、この様式に準用する。