特別地区内鉱物の掘採（土石の採取）許可申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第16条第４項第３号の規定により、○○県自然環境保全地域特別地区内における鉱物の掘採（土石の採取）の許可を受けたく、次のとおり申請します。
目的		
行為地		
鉱物（土石）の種類		
施　行　方　法	掘採（採取）方法		
	掘採（採取）量		
	掘採（採取）設備		
	土地の形状を変更
する面積		
	掘採（採取）後の
土地の形状		
	関連行為の概要		
	掘採（採取）跡地
の取扱		
予定日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考		
　注　１　「掘採（採取）方法の種別」欄には、露天掘、坑道掘（横坑、縦坑、斜坑）等の種別を記入すること。
　　　２　「備考」欄には、他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときはその旨を、当該工事につき、鉱業法において同法63条に規定する施業案を必要とするものであるときは、当該施業案の概要を記載すること。
　　　３　様式第１号の１（工作物の新築、増築、改築の場合）注各号の規定は、この様式に準用する。