特別地区内土地の形質変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第16条第４項第２号の規定により、○○県自然環境保全地域特別地区内における土地の形質変更の許可を受けたく、次のとおり申請します。
目的		
行為地		
土地の形質変更の
原因となる行為		
行為地の状況		
施　行　方　法	施行面積		
	施行に伴う土地の
形質変更の状況		
	施行設備		
	施行後の取扱		
予定日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考		
　注　１　「行為の状況」欄には、傾斜地（急穏の別）、平坦地等の別及び林地、伐採跡地、草生地等の別を記入する。
　　　２　様式第１号の１（工作物の新築、増築、改築の場合）注各号の規定は、この様式に準用する。