特別地区内工作物の新（改、増）築許可申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　印　　

　　広島県自然環境保全条例（昭和47年広島県条例第63号）第16条第４項第１号の規定により、○○県自然環境保全地域特別地区内における工作物の新（改、増）築の許可を受けたく、次のとおり申請します。
目的		
行為地		
工作物の種類		
施　行　方　法	敷地面積		
	規模		
	構造		
	主要材料		
	外部の仕上げ
及び色彩		
予定日	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
備考		
　注　１　「○○県自然環境保全地域」の箇所には、当該県自然環境保全地域の名称を記入すること。
　　　２　「備考」欄には、他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その旨を記載すること。
　　　　（変更の場合は、許可を受けたものの変更であること。許可日付、番号、許可条件）
　　　３　添付図面は施行規則第14条第２項各号に掲げる図面を添えること。
　　　　（変更許可申請の場合は、変更に関する事項を明らかにしたものを添えれば足りる。この場合において変更の趣旨及び理由を記載した書面を添えなければならない。）