第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　住所
　　　氏名　　　　　様

安　 芸　 太　 田　 町　 長　　
山県郡安芸太田町大字戸河内784番地１　　
担　　当　　課　　　　

○○公園特別地域内の届出について（通知）

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で届出のこのことについては受理しました。