年　　月　　日　　
　　　広島県知事　様

安芸太田町長　　　　　　　　　　　

自然公園法第56条第２項の規定による○○公園特別地域
内○○○○行為の協議について（進達）　　　　　　　

　　このことについては、次のとおりです。
協議人住所氏名		
申請場所	安芸太田町大字　　　字　　　番地（　　　　地先）	
目的		
公園計画との関係		
書面に記載している事実の当否		
行為地及び行為地周辺の状況		
施行方法の適否		
風致又は景観に及ぼす影響		
許否に関する意見及び許可する場合の条件		
その他