年　　月　　日　　
　　　広島県知事　様

安芸太田町長　　　　　　　　　　　

○○公園特別地域内（第　種）○○の許可申請について
（進達）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　このことについては、次のとおりです。
申請人住所氏名		
申請場所	安芸太田町大字　　　字　　　番地（　　　　地先）	
目的		
公園計画との関係		
書面に記載している事実の当否		
行為地及び行為地周辺の状況		
施行方法の適否		
風致又は景観に及ぼす影響		
許否に関する意見及び許可する場合の条件		
その他