自然公園法第13条第８項の規定により、○○公園の特別地域内において○○○○行為をいたしたく、次のとおり届出ます。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、その名称　　　　　　　　印　　
所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　安芸太田町長　様

　（備考）
　１　添付図面及び記入事項についてはそれぞれの行為につき、様式第１号に準ずること。
　２　申請文の「○○○○行為」の箇所には、木竹の植栽、家畜の放牧等行為の種類を記入すること。