年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　１　許可年月日

　２　許可番号

　３　行為地

　４　行為内容

　５　着工年月日及び完了年月日

　６　その他

　注）写真等を添付すること。