特別保護地区内木竹以外の植物の植栽（播種）許可申請書

　　自然公園法第14条第３項の規定により、○○公園の特別保護地区内における木竹以外の植物の植栽又は播種の許可を受けたく、次のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、その名称　　　　　　　　印　　
所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　安芸太田町長　様

目的		
場所	安芸太田町大字　　　字　　番地（　　　地先）	
行為地及びその付近の状況		
植栽（播種）する植物の種類		
施行方法	植栽（播種）面積		
	植栽（播種）数量		
	植栽（播種）方法		
	管理方法		
	関連行為の概要		
予定日	着手	年　　月　　日	
	完了	年　　月　　日	
備考		

　（備考）
　１　添付図面
　　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺１：50,000以上の地形図
　　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺１：5,000以上の概況図及びカラー写真
　　(３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺１：1,000以上の平面図
　　(４)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
　２　注意
　　(１)　申請文の「○○公園」の個所には当該公園の名称を記入すること。なお、不用の文字は抹消すること。
　　(２)　「場所」欄には、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　(４)　「植栽又は播種する植物の種類」欄には、植栽又は播種する植物の種類（変種である場合は、変種レベルまで）を記入すること。
　　(５)　「管理方法」欄には、植栽又は播種する植物種が当該地周辺の景観の維持に支障を及ぼさないための措置等を記入すること。
　　(６)　「関連行為の概要」欄には、特別保護地区内で採取した木竹以外の植物を再度植栽・播種する場合、場所等の詳細を記入すること。
　　(７)　「備考」欄には次の事項を記入すること。
　　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　　(８)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。