特別保護地区内火入（たき火）許可申請書

　　自然公園法第14条第３項の規定により、○○公園特別保護地区内における火入（たき火）の許可を受けたく、次のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、その名称　　　　　　　　印　　
所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　安芸太田町長　様

目的		
場所	安芸太田町大字　　　字　　番地（　　　地先）	
行為地及びその付近の状況		
施行方法	火入（たき火）の及ぶ範囲		
	設備		
	火入（たき火）後の取扱		
予定日	着手	年　　月　　日	
	完了	年　　月　　日	
備考		

　（備考）
　１　添付図面
　　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺１：50,000以上の地形図
　　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺１：5,000以上の概況図及びカラー写真
　　(３)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
　２　注意
　　(１)　申請文の「○○公園」の箇所には当該公園の名称を記入すること。なお、不用の文字は抹消すること。
　　(２)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　(３)　「備考」欄には次の事項を記入すること。
　　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　　(４)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。