特別地域（特別保護地区）内高山植物等（木竹、木竹以
外の植物、落葉又は落枝）の採取（損傷）許可申請書　

　自然公園法第13条（第14条）第３項の規定により、○○公園の特別地域（特別保護地区）内における高山植物等（木竹、木竹以外の植物、落葉又は落枝）の採取（損傷）の許可を受けたく、次のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、その名称　　　　　　　　印　　
所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　安芸太田町長　様

目的		
場所	安芸太田町大字　　　字　　番地（　　　地先）	
行為地及びその
付近の状況		
採取（損傷）物
の種類		
施行方法	採取（損傷）物
の数量		
	採取（損傷）
方法		
	関連行為の概要		
予定日	着手	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了	　　　　　　　年　　月　　日	
備考		

（備考）
１　添付図面
(１)　行為の場所を明らかにした縮尺１：50,000以上の地形図
(２)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
(１)　申請文の「○○公園」の個所には当該公園の名称を記入すること。なお、不用の文字は抹消すること。
(２)　「場所」欄には、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
(４)　「採取（損傷）方法」欄には、使用器具の名称、採取（損傷）部分の別等を記入すること。
(５)　「関連行為の概要」欄には、特別保護地区内で採取した木竹以外の植物を再度植栽・播種する予定となっている場合、時期及び場所等の詳細を記入すること。
(６)　「備考」欄には次の事項を記入すること。
ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
エ　申請者以外に当該行為を行う者がいる場合は、その名前
(７)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。