特別地域（特別保護地区）内物の集積（貯蔵）許可申請書

　自然公園法第13条（第14条）第３項の規定により、○○公園の特別地域（特別保護地区）内における物の集積（貯蔵）の許可を受けたく、次のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、その名称　　　　　　　　印　　
所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　安芸太田町長　様

目的		
場所	安芸太田町大字　　　字　　番地（　　　地先）	
行為地及びその
付近の状況		
集積（貯蔵）物
の種類		
施　行　方　法	集積（貯蔵）方法		
	土地使用面積
及び集積（貯蔵）
する高さ		
	関連行為の概要		
	集積（貯蔵）設備		
予定日	着手	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了	　　　　　　　年　　月　　日	
備考		

（備考）
１　添付図面
(１)　行為の場所を明らかにした縮尺１：50,000以上の地形図
(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺１：5,000以上の概況図及びカラー写真
(３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺１：1,000以上の平面図、断面図
(４)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
(１)　申請文の「○○公園」の個所には当該公園の名称を記入すること。なお、不用の文字は抹消すること。
(２)　「場所」欄には、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
(３)　「行為地及びその付近の状況欄」には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
(４)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、転石の除去等当該行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
(５)　「備考」欄には次の事項を記入すること。
ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
(６)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。