特別地域（特別保護地区）内鉱物の掘採（土石の採取）
許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　自然公園法第13条（第14条）第３項の規定により、○○公園の特別地域（特別保護地区）内における鉱物の掘採（土石の採取）の許可を受けたく、次のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者の住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
法人の場合は、その名称　　　　　　　　印　　
所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　安芸太田町長　様
目的		
場所	安芸太田町大字　　　字　　　　番地（　　　　　地先）	
行為地及びその付近の状況		
鉱物（土石）の種類		
施行方法	掘採（採取）方法		
	掘採（採取）量		
	掘採（採取）設備		
	土地の形状を変更する面積		
	掘採（採取）後の土地の形状		
	関連行為の概要		
	掘採（採取）跡地の取扱		
予定日	着手	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考		

　（備考）
　１　添付図面
　　(１)　行為の場所を明らかにした縮尺１：50,000以上の地形図
　　(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺１：5,000以上の概況図
　　(３)　行為地及びその付近の状況を明らかにしたカラー写真
　　(４)　行為の施行方法を明らかにした縮尺１：1,000以上の平面図、断面図
　　(５)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺１：1,000以上の修景図
　　(６)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
　２　注意
　　(１)　申請文の「○○公園」の個所には当該公園の名称を記入すること。不用の文字は抹消すること。
　　(２)　「場所」欄には、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
　　(３)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　(４)　「掘採（採取）方法」欄には、露天掘、坑道掘（横掘、たて抗、斜抗）等の別を記入すること。
　　(５)　「掘採（採取）量」欄には、容積（立方メートル）及び重量（トン）により掘採（採取）量を記入すること。
　　(６)　「掘採（採取）後の土地の形状」欄には、切羽跡階段状等掘採（採取）後の土地の形状について、具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　(７)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植の除去、ズリ処理等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　(８)　「掘採（採取）跡地の取扱」欄には、跡地の整理、緑化の方法等、風致景観の保護のために行う措置及び跡地の用途を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　(９)　「備考」欄には次の事項を記入すること。
　　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　　イ　当該行為が鉱業法第63条に規定する施業案を必要とするものであるときは、当該施業案の概要
　　　ウ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
　　　エ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
　　(10)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。