指令　　第　　　号　　
住　　　　　　　所　　
氏　　　　　　　名　　
　　　　　　年　　月　　日付けで申請の次の土砂埋立行為に係る、広島県土砂の適正処理に関する条例（平成16年広島県条例第１号）第16条の規定による許可に基づく権利の譲受については、広島県土砂の適正処理に関する条例第30条の規定によって、申請のとおり許可します。
　　　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　　　　　　　　　　
　１　土砂埋立区域の所在場所

　２　土砂埋立区域の面積

　３　土砂埋立行為の目的

　４　土砂埋立行為の期間

　５　許可の条件
　　　別紙のとおり

　　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、安芸太田町長に対して審査請求をすることができます。また、この処分があったことを知った日（安芸太田町長に対して審査請求をした場合は、当該審査請求に対する安芸太田町長の裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に安芸太田町を被告として広島地方裁判所にこの処分の取消しの訴えを提起することもできます（訴訟において安芸太田町を代表する者は、安芸太田町長となります。）。

　別紙
　許可の条件（標準例）
　１　譲り受けた土砂埋立行為に係る広島県土砂の適正処理に関する条例第16条の規定による許可に附された条件を遵守すること。
　２　譲り受け後に土砂埋立行為の内容を変更して実施するときは、事前に広島県土砂の適正処理に関する条例第20条第１項の規定による変更の許可を受けること。