土砂埋立行為（変更）不許可通知書
指令　　第　　　号　　
住　　　　　　　所　　
氏　　　　　　　名　　
　　　　　　年　　月　　日付けで申請の土砂埋立行為（の変更）については、次の理由によって、許可できません。
　　　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　　　　　　　　　　
　理由

　　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、安芸太田町長に対して審査請求をすることができます。また、この処分があったことを知った日（安芸太田町長に対して審査請求をした場合は、当該審査請求に対する安芸太田町長の裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に安芸太田町を被告として広島地方裁判所にこの処分の取消しの訴えを提起することもできます（訴訟において安芸太田町を代表する者は、安芸太田町長となります。）。