不適正な土砂埋立箇所一覧表			
										市町名			
													
番号	土地埋立区域	土砂埋立行為者	該当事由	報　告　　年月日	改　善　　年月日	
	所　　　在	地　目	面積	氏名又は名称	住　　所	連絡先	要領該	具体的内容			
	市町名	　	公簿	現況	（㎡）	(代表者氏名)			当号数				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注	１　土地埋立区域の欄は，原則地番ごとに記載すること。								
	２　不明な欄は「 ― 」を記載すること。