現　　 地　　 調　　 査　　 表
調　査　項　目　及　び　調　査　結　果	
１　所在
	
２　土砂埋立区域の面積
㎡　　　　　　　　　	
３　地形（標高、傾斜、がけ、急傾斜地等特記すべき事項）
　(１)　標高：　　　ｍ～　　　ｍ
　(２)　傾斜：　　　°～　　　°
　(３)　その他特記すべき事項

４　地質
	
５　年降水量
　　　　　　　㎜	
６　湧水
　　有（　水量多　・　水量少　）　・　無	
７　渓流
　　有（　荒廃　・　水量多　・　水量少　）　・　無	
８　土地利用状況

９　特に留意すべき道路等の公共施設及びその理由

10　騒音、粉じん、交通障害等、環境保全上特に留意すべき事項

11　付近の水需給の状況（井戸、上水道、谷水の採取、かんがい用水等）
	
12　その他（土砂埋立区域及びその付近における治山事業の施行状況等）

13　調査年月日及び調査者職氏名