年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
自治振興会名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　　

安芸太田町防犯灯設置等補助金交付申請書

　　下記の理由により防犯灯施設を整備（更新）したいので、安芸太田町防犯灯設置等補助金交付要綱第５条第２項の規定により、次の書類を添付して補助金を申請します。

記

　○　整備（更新）の理由

○	添付書類
１　位置図（既存の防犯灯との距離が確認できるもの）

　　２　設置工事見積書、内訳書及び設計概要図

　３　電柱番号

　　４　その他（　　　　　　）