年　　月　　日　　

　　安芸太田町長　様

申請者　　　　　　　　　　
自治振興会名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

安芸太田町防犯灯設置等補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　　円也

　　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金交付決定通知のあった上記金額を請求します。

振 込 先 預（貯）金 口 座	金融機関名	銀　行　　・　　信　金　　
農　協　　・　　信　組　　	
	支店名	支　店 （ 支　所 ）	
	預（貯）金 種 目	１　普　通　　　・　　　２　当　座	
	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義