年　　月　　日　　

　　安芸太田町長　様

自治振興会名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　

安芸太田町防犯灯設置工事完了届

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で安芸太田町防犯灯設置等補助金交付決定通知書にて決定を受けた事業が次のとおり完了したので報告します。

　事業完了日　　　　　年　　月　　日

　領収書添付