年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　さきに　　　　年　　月　　日付けで肥料取締法第23条第１項の規定により届け出た肥料販売業務を　　　　年　　月　　日に廃止したので、同条第２項の規定により届け出ます。