年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により肥料の販売業務を行ないたいので、肥料取締法第23条第１項の規定により届け出ます。

記

　１　氏名及び住所（法人にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　２　販売業務を行なう事業場の所在地

　３　本県内にある保管する施設の所在地