指定配合肥料生産事業廃止届出書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　さきに　　　　年　　月　　日付けで肥料取締法第16条の２第１項（肥料取締法第16条の２第２項）の規定により届け出た指定配合肥料の生産事業を下記のとおり廃止したので、同条第３項の規定により届け出ます。

記

　１　廃止した年月日

　　　　　　　年　　　月　　　日

　２　生産していた指定配合肥料の名称