年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記により指定配合肥料を生産したいので、肥料取締法第16条の２第１項（肥料取締法第16条の２第２項）の規定により届け出ます。

記

　１　氏名及び住所（法人にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　２　肥料の名称

　３　生産する事業場の名称及び所在地

　４　保管する施設の所在地