年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日から下記の肥料の登録は有効期間の満了（生産の廃止）により失効したので、肥料取締法第15条の規定により、登録証を添えて届け出ます。

記

登　録　番　号	肥　料　の　種　類	肥　料　の　名　称