年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記の登録証を滅失（汚損）したので、肥料取締法第13条第３項の規定により登録証の再交付を申請します。

記

　１　登録番号

　２　登録年月日

　３　登録の有効期限

　４　肥料の種類

　５　肥料の名称

　６　保証成分量その他の規格