相続（合併、分割）に基づく肥料登録証の書替交付申請書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり相続（合併、分割）により登録を受けた者の地位を承継したので、肥料取締法第13条第２項の規定により登録証の書替交付を申請します。

記

　１　承継した年月日

　２　登録を受けた者の氏名及び住所（法人にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　３　承継した肥料の登録番号、種類及び名称
登　録　番　号	肥　料　の　種　類	肥　料　の　名　称