年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記により肥料の登録の更新を受けたいので、肥料取締法第12条第４項の規定により登録証を添えて有効期間の更新を申請します。

記

　１　登録番号

　２　登録年月日

　３　氏名及び住所（法人にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　４　肥料の種類

　５　肥料の名称

　６　保証成分量その他の規格

　７　生産する事業場の名称及び所在地

　８　保管する施設の所在地

　９　肥料取締法施行規則第４条に掲げる事項