年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記により生産業者として肥料の登録を受けたいので、肥料取締法第６条第１項の規定により肥料の見本を添えて登録を申請します。

記

　１　氏名及び住所（法人にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　２　肥料の種類

　３　肥料の名称

　４　保証成分量その他の規格

　５　生産する事業場の名称及び所在地

　６　保管する施設の所在地

　７　植物に対する害に関する栽培試験の成績

　８　肥料取締法施行規則第４条第１号から第３号に掲げる事項