年　　月　　日　　

　　　（届出者〔小売業者〕）様

安　 芸　 太　 田　 町　 長　　
〒731-3810　安芸太田町大字戸河内784-1　　
担　　当　　課　　　　

大規模小売店舗立地法の規定による報告書の提出につい
て（通知）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　大規模小売店舗立地法第　条第　項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで届出のあった次の大規模小売店舗について、大規模小売店舗立地法第14条第１項（第２項）の規定により、報告書の提出を求めます。

　１　大規模小売店舗の名称及び所在地
　　　名　称
　　　所在地
　２　報告事項

　３　提出期限
　　　　　　　年　　月　　日
　４　提出先
　　　安芸太田町　　　　課