年　　月　　日　　
　　　（届出者）様
安　 芸　 太　 田　 町　 長　　
〒731-3810　安芸太田町大字戸河内784-1　　
担　　当　　課　　　　
大規模小売店舗立地法の規定による軽微変更適用の承認
（不承認）について（通知）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで申出の次の大規模小売店舗に係る変更については、大規模小売店舗立地法第６条第４項ただし書きの規定による軽微な変更として承認する（承認しない）ことに決定しました。
　１　大規模小売店舗の名称及び所在地
　　　名　称
　　　所在地
　２　変更の内容
　３　決定の理由