大規模小売店舗立地法第14条の規定による報告書

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで通知された大規模小売店舗立地法第14条の規定による報告は、次のとおりです。

　１　大規模小売店舗の名称及び所在地
　　　名　称
　　　所在地
　２　報告事項