年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで通知された県の勧告に対しては、　　　　年　　月　　日付けで提出した大規模小売店舗立地法第　　条第　　項の届出のうち、届出事項については変更せず、次の添付書類（又は指針記載事項等についての説明書）を変更します。

　１　大規模小売店舗の名称及び所在地
　　　名　称
　　　所在地
　２　変更する添付書類（又は指針記載事項等についての説明書）