年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
及び代表者名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　大規模小売店舗立地法第８条第２項の規定により、別紙のとおり意見を提出します。

　（別紙）
大規模小売店舗立地法第８条第２項の規定による意見書
大規模小売店舗の名称		
大規模小売店舗の所在地		
意見の対象となる生活環境保持のために配慮すべき事項		
意見の内容		
提出者の住所（団体の場合は所在地）	（市町村名をお書きください）	
提出者の氏名（団体の場合は団体名及び代表者名）	（縦覧に付されて差し支えなければお書きください）