年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
　　　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　大規模小売店舗立地法第　　条第　　項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで届出した次の大規模小売店舗について、安芸太田町大規模小売店舗立地法運用に係る事務処理要綱第14条第１項の規定により、次のとおり申し出ます。
　１　大規模小売店舗の名称及び所在地
　　　名　称
　　　所在地
　２　説明会を開催することのできない事由
　　　□天災、交通の途絶その他の不測の事態によるもの
（施行規則第13条第１項第１号）
　　　□説明会開催者以外の者により説明会の開催が故意に阻害されることによるもの
（施行規則第13条第１項第２号）
　（備考）１　説明会を開催することのできない事由については、該当する項目の□にレ印を付けてください。
　　　　　２　説明会を開催することができない事由の発生を証する書面を添付してください。