年　　月　　日　　
　　　安芸太田町長　様
　　　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　大規模小売店舗立地法第　　条第　　項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで届出した次の大規模小売店舗について、安芸太田町大規模小売店舗立地法運用に係る事務処理要綱第12条第１項の規定により、次のとおり申し出ます。
　１　大規模小売店舗の名称及び所在地
　　　名　称
　　　所在地
　２　変更の内容
　３　説明会を掲示により代えることができる変更に該当する理由