検査日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　分　～　　時　　分	
検査職員	（所属）　　　　　（職名）　　　　（氏名）　　　　　　　　　	
被検査者	住所	（電話：　　　　　　）	
	名称		
	代表者		
検査場所	住所	（電話：　　　　　　）	
	名称	
（生産場所・販売場所・保管場所・その他）	
	立会人	（職名）　　　　　（氏名）	
検　査　対　象　項　目	
１　普通肥料生産業者
　(１)　登録＜指定配合肥料を除く＞
　　□登録（法第４条）
　　□登録証の備付（法第11条）
　　□更新（法第12条第４項）
　　□登録事項変更届等（法第13条）
　　□登録失効届（法第15条）

　(２)　指定配合肥料の生産業者の届出
　　□届出（法第16条の２第１項、第２項）
　　□届出事項変更届・廃止届（法第16条の２第３項）

　(３)　表示
　　□生産業者保証票の添付・記載事項（法第17条第１項）
　　□生産業者保証票の記載事項（法第20条）
　　□不正使用等（法第24条）

　(４)　譲渡
　　□登録及び生産業者保証票（法第19条第１項）

　(５)　販売業務の届出
　　□届出（法第23条第１項）
　　□届出事項変更届・廃止届（法第23条第２項）

　(６)　□異物の混入（法第25条）

　(７)　□虚偽の宣伝等（法第26条）

　(８)　帳簿
　　□生産帳簿の備付・記載事項（法第27条第１項）
　　□購入（輸入）・販売帳簿の備付・記載事項（法第27条第２項）
　　□２年間保存（法第27条第３項）

　(９)　□その他

２　特殊肥料生産（輸入）業者
　(１)　特殊肥料生産（輸入）業者の届出
　　□届出（法第22条第１項）
　　□届出事項変更届・廃止届（法第22条第２項）

　(２)　表示
　　□表示（農林水産省告示「特殊肥料の品質表示基準を定める件」）
　　□不正使用等（法第24条）	　(３)　販売業務の届出
　　□届出（法第23条第１項）
　　□届出事項変更届・廃止届（法第23条第２項）

　(４)　□異物の混入（法第25条）

　(５)　□虚偽の宣伝等（法第26条）

　(６)　帳簿
　　□生産帳簿の備付・記載事項（法第27条第１項）＜輸入業者を除く＞
　　□購入（輸入）・販売帳簿の備付・記載事項（法第27条第２項）
　　□２年間保存（法第27条第３項）

　(７)　□その他

３　肥料販売業者
　(１)　届出
　　□届出（法第23条第１項）
　　□届出事項変更届・廃止届（法第23条第２項）

　(２)　表示
　　□販売業者保証票の添付・記載事項（法第18条）
　　□販売業者保証票の記載事項（法第20条）
　　□表示（農林水産省告示「特殊肥料の品質表示基準を定める件」）
　　□不正使用等（法第24条）

　(３)　譲渡
　　□登録（仮登録）及び保証票（法第19条第１項）

　(４)　□異物の混入（法第25条）

　(５)　□虚偽の宣伝等（法第26条）

　(６)　帳簿
　　□備付・記載事項（法第27条第２項）
　　□２年間保存（法第27条第３項）

　(７)　□その他

４　その他関係業者
　(１)　□関係事項	
　※検査を行った項目にチェックを記入し、指摘事項があった場合はチェックに○印をつけるとともに、指摘事項の欄に内容を記入する。

指　摘　事　項	
	
検　査　職　員　の　講　評	
	
立　会　人　の　申　立　事　項	
	
　□上記の記載内容について異議はありません。

（職名）　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　

立会人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　※検査職員は、作成した記録書を立会人に閲覧させ、記載内容が事実と相違ない旨確認の上、署名押印させる。（自署の場合は、押印を省略することができる。）