肥料立入検査調書（肥料販売業者）
（機関名：　　　　　　　　）　
検査日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　分　～　　時　　分	
検査職員	（職名）	　　　　（氏名）	
被検査者
（届出者）	住所	（電話：　　　　　　）	
	名称		
	代表者		
検査場所	住所	（電話：　　　　　　）	
	名称	（販売場所・保管場所・その他）	
	立会人	（職名）　　　　　（氏名）	
業務内容	取扱肥料	普通肥料　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		特殊肥料　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	業種	農業協同組合・肥料卸商・肥料小売商・種苗店・ホームセンター　その他（　　　　　　　　）	
検査項目	検　査　内　容　及　び　結　果	判　定	
①届出	届出年月日	有（　　年　　月　　日）・無	適	否	
	受理年月日	有（　　年　　月　　日）・無			
	届出事項の変更	有（事由　　　　　　　）・無			
	変更に係る届出	有　　・　　無	適	否	
②表示	販売業者保証票	不適（　　）件	適	否	
	販売業者保証票の記載事項	不適（　　）件	適	否	
	特殊肥料の品質表示	不適（　　）件	適	否	
	特殊肥料の品質表示の記載事項	不適（　　）件	適	否	
	不正使用等	不適（　　）件	適	否	
③譲渡	登録・保証票	不適（　　）件	適	否	
④異物	異物の混入	不適（　　）件	適	否	

検査項目	検　査　内　容　及　び　結　果	判　定	
⑤
虚偽宣伝等	宣伝	不適（　　）件	適	否	
	名称	不適（　　）件	適	否	
⑥
帳簿の備付・保存	購入帳簿	帳簿の備付	有　　・　　無	適	否	
		帳簿の保存	年　月　日　～　現在	適	否	
		購入年月日の記載	有　　・　　無	適	否	
		肥料の名称の記載	有　　・　　無	適	否	
		数量の記載	有　　・　　無	適	否	
		相手方住所氏名の記載	有　　・　　無	適	否	
	販売帳簿	帳簿の備付	有　　・　　無	適	否	
		帳簿の保存	年　月　日　～　現在	適	否	
		販売年月日の記載	有　　・　　無	適	否	
		肥料の名称の記載	有　　・　　無	適	否	
		数量の記載	有　　・　　無	適	否	
		相手方住所氏名の記載	有　　・　　無	適	否	
その他の事項	（項目）　　　　　　　（内容）	
講評		
処理状況	告発、始末書、てん末書、誓約書、説諭、報告、その他　指導状況（　　　　　　　　　　　　）	処理済年月日