肥料立入検査調書（特殊肥料生産（輸入）業者）
（機関名：　　　　　　　　）　
検査日時	　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　分　～　　時　　分	
検査職員	（職名）	　　　　（氏名）	
被検査者
（届出者）	住所	（電話：　　　　　　）	
	名称		
	代表者		
検査場所	住所	（電話：　　　　　　）	
	名称	（生産場所・保管場所・その他）	
	立会人	（職名）　　　　　（氏名）	
	生産（輸入）肥料	普通肥料　　（　　品目　うち県登録　　品目）	
業務内容		指定配合肥料（　　品目　うち県届出　　品目）	
		特殊肥料　　（　　品目）	
	肥料の種類		
検査肥料	肥料の名称		
	整理番号		
検査項目	検　査　内　容　及　び　結　果	判　定	
①
生産（輸入）業の届出	届出年月日	有（　　年　　月　　日）・無	適	否	
	受理年月日	有（　　年　　月　　日）・無			
	届出事項の変更	有（事由　　　　　　　）・無			
	変更に係る届出	有　　・　　無	適	否	
②表示	品質表示	有　　・　　無	適	否	
	品質表示の記載事項		適	否	
	不正使用等	有　　・　　無	適	否	
③
販売業の届出	届出	要　　・　不要			
	届出年月日	有（　　年　　月　　日）・無	適	否	
	受理年月日	有（　　年　　月　　日）・無			
	届出事項の変更	有（事由　　　　　　　）・無			
	変更に係る届出	有　　・　　無	適	否	

検査項目	検　査　内　容　及　び　結　果	判　定	
④異物	異物の混入	有　　・　　無	適	否	
⑤
虚偽宣伝等	宣伝		適	否	
	名称		適	否	
⑥
帳簿の備付・保存	生産帳簿	帳簿の備付	有　　・　　無	適	否	
		帳簿の保存	年　月　日　～　現在	適	否	
		製造年月日の記載	有　　・　　無	適	否	
		肥料の名称の記載	有　　・　　無	適	否	
		数量の記載	有　　・　　無	適	否	
	購入（輸入）帳簿	帳簿の備付	有　　・　　無	適	否	
		帳簿の保存	年　月　日　～　現在	適	否	
		購入（輸入）年月日の記載	有　　・　　無	適	否	
		肥料の名称の記載	有　　・　　無	適	否	
		数量の記載	有　　・　　無	適	否	
		相手方住所氏名の記載	有　　・　　無	適	否	
	販売帳簿	帳簿の備付	有　　・　　無	適	否	
		帳簿の保存	年　月　日　～　現在	適	否	
		販売年月日の記載	有　　・　　無	適	否	
		肥料の名称の記載	有　　・　　無	適	否	
		数量の記載	有　　・　　無	適	否	
		相手方住所氏名の記載	有　　・　　無	適	否	
その他の事項	（項目）　　　　　　　（内容）	
講評		
処理状況	告発、始末書、てん末書、誓約書、説諭、報告、その他　指導状況（　　　　　　　　　　　　）	処理済年月日