安芸太田町火葬場使用許可申請書（霊安室）	
死亡者の住所		
死亡者の氏名	　	年齢	満　　　才	性　別	男　　女	
火葬場の使用日時	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分	
霊安室の使用日時	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分　　から

年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分　　まで	
申請者	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　
　　　　　　　　　年　　月　　日
広島県山県郡安芸太田町長　様　　

	処理
事項	（霊安室）	課　　長	主　　幹	課長補佐	主　　査	係　　　員	
		円　　						
（注）１　必ず納棺した状態で搬入してください。
　　　　２　霊安室を利用できるのは千風苑で火葬を執り行う場合に限ります。（遺体安置のみの利用はできません。）