受付	本・加・筒	第　　　号	　　　　　	
		
	　父	　母	
	　　　□男　　　　□女　　　　□不詳	妊娠週数	週　　　　　　	
	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分	
	　　　千風苑	
火葬場の使用日時	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分	
	　　　死胎の火葬	
	　　　□有　　（配車希望場所　　　　　　　　　　　）　　　　　　□無	
申請者	住　所		
	氏　名		

　　　　　　　　　年　　月　　日
広島県山県郡安芸太田町長　　　　　　　　　　　

処理事項				管理人印	
	円　　	時　　　分	時　　　分