受付	本・加・筒	第　　　号	　　　　　	
		
		年　齢	満　　　才	性　別	男　　女	
	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分	
	　　千風苑	
火葬場の使用日時	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　時　　　　　分	
	　　□１　死体の火葬　　□２　手術肢体、胎盤、産汚物類の焼却	
手術肢体等の種類		数量	件　	
	　　□有　（配車希望場所　　　　　　　　　　　）　　　□無	
申請者	住　所		
	氏　名		

　　　　　　　　　年　　月　　日
広島県山県郡安芸太田町長　　　　　　　　　　　

処理事項				管理人印	
	円　　	時　　　分	時　　　分